Profitieren Patienten von der endovaskulären Therapie bei grossen Hirngefässverschlüssen auch nach über 6 Stunden?

Bei ischämischen Schlaganfällen gilt der Grundsatz «Time is Brain», d.h. je schneller die Therapie einsetzt, desto besser sind die Erfolgsaussichten, dass es nicht zu bleibenden Behinderungen kommt. Das in der Regel genannte Zeitfenster von 4,5 Stunden ab Symptombeginn ist kurz; bei nächtlichen Schlaganfällen sind Zeitangaben meist gar nicht möglich. Kriterien, wann eine rekanalisierende Therapie (mittels medikamentöser Thrombolyse oder Katheter-gestützter endovaskulärer Therapie) auch in späteren Zeitfenstern sinnvoll ist, werden seit einigen Jahren in Studien untersucht. So gilt inzwischen die endovaskuläre Behandlung von Verschlüssen grosser Gefässe des vorderen Kreislaufs der Gehirndurchblutung innerhalb eines 6-Stunden-Fensters als wirksam und sicher.

Post-Hoc-Analysen bisheriger Schlaganfall-Studien, wie z.B. von MR CLEAN (2), ergaben deutliche Hinweise, dass von der Therapie in späten Zeitfenstern besonders die Menschen profitieren, bei denen in der von dem Gefässverschluss betroffenen Hirnregion eine Restdurchblutung durch Kollateralgefässe vorhanden war. Es gab jedoch bisher keine prospektiven, randomisierten, kontrollierten Studien, die den «Kollateralblutfluss in der CT-Angiographie» a priori als Auswahlkriterium für die endovaskuläre Therapie im späten Zeitfenster überprüft haben. Mit diesem Ziel wurde daher an 18 Schlaganfallzentren in den Niederlanden die Phase-3-Studie MR CLEAN-LATE (1) durchgeführt.

Eingeschlossen wurden Betroffene mit ischämischem Schlaganfall, genauer mit grossen Gefässverschlüssen im vorderen Kreislauf, die erst 6 bis 24 Stunden nach Symptombeginn (oder last seen well bei Ereignissen im Schlaf) in die Klinik kamen und ein neurologisches Defizit mit einem NIHSS-Score ≥2 aufwiesen. Auf der Grundlage des Vorhandenseins eines Kollateralflusses in der Angio-CT (CTA) wurden über 500 geeignete Teilnehmer ausgewählt, randomisiert in zwei gleichgrosse Gruppen eingeteilt, und Erfolg und Sicherheit der endovaskulären Therapie (n=268; zusätzlich zur bestmöglichen Standardtherapie) mit der alleinigen best medical care (n=267; Kontrollgruppe) verglichen. Das mediane Alter lag in beiden Gruppen bei 74 Jahren (IQR 64-80); 58% in der Interventionsgruppe und 46% in der Kontrollgruppe waren Frauen. Das primäre Outcome, der Score auf der modifizierten Rankin-Skala (mRS) nach 90 Tagen, konnte bei 255 Teilnehmer der Interventionsgruppe bzw. 247 Kontrollen ausgewertet werden.

Die Autoren halten nach diesen Ergebnissen den Nachweis eines Kollateralkreislaufes bei Grossgefässverschluss für ein geeignetes Auswahlkriterium für eine endovaskuläre Therapie bei Schlaganfall-Patientinnen und Patienten, die erst 6 bis 24 Stunden nach Symptombeginn in der Klinik eintreffen.

«Mit diesem neuen Kriterium können in Zukunft Betroffene einer Thombektomie zugeführt werden, die bisher nicht mehr für diese Therapieform in Betracht kamen. Sie haben nun die Chance, den Schlaganfall ohne grössere bleibende Schäden und Behinderungen zu überstehen», kommentiert Prof. Dr. Peter Berlit, Generalsekretär der DGN. Der Experte verweist darauf, dass mit der in Deutschland durchgeführten Wake-Up-Studie (3) bereits das Zeitfenster für die medikamentöse Thrombolyse anhand von MRT-Kriterien ausgeweitet werden konnte.

«Wir verfügen über wirksame Rekanalisationsverfahren, bei denen aber der Faktor Zeit eine ganz entscheidende Rolle spielt. Da Schlaganfälle nicht selten im Schlaf auftreten, ist die Ermittlung des Zeitfensters oft eine kaum lösbare Herausforderung. Diese Studie, die neben klinischen Kriterien die Kollateralversorgung im Angio-CT der betroffenen Hirnregion als Entscheidungsgrundlage der endovaskulären Therapie berücksichtigt, liefert einen wesentlichen Beitrag zur individuellen Indikationsstellung. Hinzu kommt, dass die CTA viel breiter verfügbar ist als die kernspintomografische Perfusionsmessung.»PS

Quelle: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN)/Pressemitteilung, 26.04.2023